001 - 17/03/2026

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Résumé en français d'une discussion de mise à jour du traitement de Clem pour une leucémie aiguë, à partir d'un compte-rendu de réunion du 17/03/2026.

Résumé

Les examens d'imagerie (IRM cérébrale et scanner avec contraste) de Clem sont rassurants, sans atteinte du système nerveux central ni caillot intracrânien. Les troubles de la coagulation s'améliorent, avec un fibrinogène remonté et des paramètres de coagulation en voie de normalisation. Le test BCR-ABL (chromosome Philadelphie) est négatif, ce qui est plutôt favorable et rend moins urgente l'indication d'une allogreffe de cellules souches. Une réorganisation génétique de type KMT2A (MLL) est suspectée et fait l'objet d'analyses complémentaires pour préciser le partenaire et le pronostic. Le traitement suit un protocole de deux blocs de chimiothérapie sur huit semaines, avec évaluation de la maladie résiduelle minimale (MRD) et de la génétique pour décider d'une éventuelle greffe de moelle ou d'une poursuite de la chimiothérapie seule. La moelle de Clem commence à se récupérer, avec une remontée progressive des plaquettes et une hémoglobine stable. Des options thérapeutiques supplémentaires (rituximab si CD20+, peg-asparaginase si la coagulation le permet) sont envisagées. Les implications sur la fertilité à long terme sont discutées et seront réévaluées en fonction de la suite du traitement et, le cas échéant, d'un projet de greffe.

Points d’action

• Répéter les bilans de coagulation, notamment le fibrinogène, le lendemain matin pour confirmer la stabilisation et déterminer la nécessité de perfuser à nouveau du cryoprécipité.
• Poursuivre le bilan génétique détaillé de la réorganisation KMT2A (MLL) pour identifier le gène partenaire et préciser la signification pronostique.
• Organiser une consultation avec le spécialiste de la leucémie aiguë lymphoblastique (ALL) du service, lorsque l'ensemble des résultats génétiques sera disponible, afin de discuter de la stratégie greffe de moelle versus chimiothérapie seule.
• Tester l'expression CD20 sur les blastes leucémiques pour décider de l'ajout éventuel de cures hebdomadaires de rituximab au protocole.
• Coordonner avec l'équipe ALL (y compris Deepak) le moment opportun pour administrer la peg-asparaginase, en fonction de l'état actuel de la coagulation et du risque thrombotique.
• Clarifier avec l'équipe en charge de Clem la mise en route ou non de la prophylaxie antifongique par perfusion (lundi/mercredi/vendredi) et l'instaurer si recommandé.
• Programmer et réaliser une évaluation de la moelle osseuse après l'induction (après les huit semaines initiales de traitement) pour apprécier la profondeur de la rémission et la MRD.

Structure de la discussion

État clinique actuel

• Clem est en phase de récupération hématologique, avec une remontée progressive des plaquettes (dans les 30 000/mm³) et une hémoglobine stable.
• Pas de signe clinique d'atteinte neurologique rapporté lors de cette mise au point.
• Les effets secondaires du traitement sont surveillés de près, notamment le risque de thrombose lié à certains médicaments.

Examens d’imagerie et de coagulation

• IRM cérébrale : examen normal, sans infiltrat leucémique ni anomalie structurelle détectable.
• Scanner cérébral avec contraste : absence de thrombose ou de caillot intracrânien.
• Coagulopathie en amélioration : fibrinogène remonté, D-dimères en voie de normalisation, besoin décroissant de produits de coagulation.
• Une ponction lombaire avec injection intrathécale de chimiothérapie reste prévue pour confirmer l'absence de leucémie dans le liquide céphalo-rachidien.

Résultats génétiques

• BCR-ABL (chromosome Philadelphie) : négatif, ce qui est globalement de bon pronostic et diminue la pression pour une greffe immédiate.
• Réarrangement KMT2A (MLL) suspecté : analyses complémentaires en cours pour préciser le partenaire et le risque associé.
• Les résultats finaux guideront, avec la MRD, la décision greffe versus poursuite de la chimiothérapie.

Traitement et protocole

• Protocole de chimiothérapie en deux blocs sur environ huit semaines, incluant notamment vincristine, daunorubicine et corticoïdes.
• Objectif : éliminer les cellules leucémiques et permettre la récupération de la moelle saine.
• Ajout possible de rituximab hebdomadaire si les cellules leucémiques expriment CD20.
• Utilisation de peg-asparaginase envisagée sous réserve d'un profil de coagulation suffisamment stable.

Prochaines étapes et avis spécialisé

• Attendre les résultats complets du bilan génétique, y compris la caractérisation du réarrangement KMT2A.
• Réunion avec l'expert ALL du service pour discuter du rapport bénéfice/risque d'une greffe de cellules souches hématopoïétiques versus une consolidation par chimiothérapie seule.
• Organisation d'un contrôle de moelle osseuse après l'induction pour évaluer la maladie résiduelle minimale.
• Poursuite de la surveillance des paramètres de coagulation et adaptation des traitements à risque thrombotique en conséquence.

Fertilité et perspectives à long terme

• La question de la fertilité à long terme est discutée, en particulier en cas de greffe de moelle qui peut avoir un impact significatif.
• Des options de préservation de la fertilité sont envisagées et pourront être précisées selon l'évolution du traitement et les souhaits de Clem.
• Le pronostic global sera réévalué en fonction de la réponse au traitement, des résultats génétiques finaux et de la MRD.

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